晚期癌痛不必强忍

　　编者按

　　恶性肿瘤晚期的患者往往需要忍受令人绝望的疼痛。很多晚期癌症患者常常哀求医生，虽然知道癌症是目前医学尚不能解决的重症疾病之一，“但是能不能别让我疼？”随着医学手段的进步，这个愿望是完全能够实现的。在世界镇痛日、中国镇痛周来临之际，我们请来专业医师介绍一下如何让晚期癌症患者活得更有质量、更有尊严。

　　1 愈六成晚期肿瘤患者咬牙忍痛

　　癌症已经成为当今人类必须要面对的疾病之一。随着人类生活方式的转变，癌症的发病率正在逐年提高。据《临床肿瘤杂志》（CA Cancer J Clin）公布的数据，2015年中国新发癌症患者429.2万例，同时有281.4万例患者因为癌症死亡。由此可见，癌症已经不能算作罕见疾病，而是人类社会必须要面对的医学和社会问题。

　　癌性疼痛是伴随癌症患者的主要症状，是恶性肿瘤发生发展过程中造成的患者身心疼痛性疾病。癌痛的出现，主要是因为肿瘤的发生发展对周围组织造成了影响，导致神经压迫和组织损伤。它与疾病的产生部位、产生原因及病理特点都有关联，并且会伴随肿瘤的病情进展而随时变化。癌性疼痛严重影响患者的生活及患者家庭的生活质量。

　　据统计，64%的晚期肿瘤患者会经历癌痛，而且癌痛患者大多伴有严重的心理学改变。除了癌症本身导致的身体损害，他们还要忍受对疾病的恐惧、社会的歧视等。因此，从广义上说，几乎所有的癌症患者都在经受疼痛困扰，不仅是身体上的疼痛，还包括心理上的疼痛。如何对癌症患者有效镇痛、提高生活质量，是医护人员必须要面对和解决的问题。

　　2 药物镇痛有三个阶梯

　　1982年，在意大利召开的世界卫生组织大会上，与会人员针对癌性疼痛治疗达成一致，认为应利用现有的镇痛药物和对癌症疼痛的认识，使大多数癌症病人达到无痛，并根据现有疼痛药物提出了“三阶梯药物止痛治疗”。三阶梯药物止痛治疗按不同的疼痛等级，对癌症患者给予不同类型的止痛药，现在仍被认可。

　　1.轻度疼痛：建议采用第一阶梯非甾体类止痛药物（NSAIDs），代表药物包括阿司匹林、双氯芬酸钠、布洛芬等。其作用机制是消除疼痛部位局部的无菌性炎症，减少神经刺激以止痛。此类药物也可以作为二、三阶梯的辅助用药，此类药物对胃肠道、循环系统、血液系统副作用较多，且有封顶效应。

　　2.中度疼痛：建议采用第二阶梯弱阿片类止痛药物以及联合使用第一阶梯药物，代表药物包括可待因、曲马多、泰勒宁等药物。这些药物常是弱阿片制剂和非甾体类药物的复合制剂，对消化道等的副作用相对较少。

　　3.重度疼痛：建议采用第三阶梯阿片类止痛药物，代表药物包括吗啡及其缓释片、羟考酮及其缓释片、芬太尼贴剂等。阿片类药物是人类发现的最强的止痛药物，直接作用于脑内阿片受体，起到强效镇痛作用。但是过量使用会出现便秘、尿潴留甚至呼吸抑制等副作用。为了合理镇痛，可适当加用第一阶梯或第二阶梯药物，以最大程度减轻单种药物的副作用。

　　三阶梯用药强调从非阿片类药物，逐渐进行药物升级，增加了用药的科学性和合理性。患者在用药的同时要注意避免过度用药。有位癌症患者刚刚诊断为癌症，在没有明显疼痛的情况下，因恐惧疼痛的发生，利用各种途径寻找到一盒曲马多缓释片，服用后出现剧烈恶心、呕吐、昏睡，及时就诊停药后缓解。镇痛药的服用不是越强越好，应根据癌性疼痛程度选择合适的止痛药物。

　　因为害怕成瘾而不敢口服镇痛药物，是另一个需要避免的极端。对于癌痛患者来说，镇痛药的使用是没有极量限制的，只有能更好地控制疼痛，患者才能更好地享受生活。

　　另外需要注意的是，即便应用了三阶梯治疗，仍有20%-30%的患者疼痛控制不佳。这与药物应用的依赖性、耐受性及药物副作用的限制性有关。因此，药物治疗效果较差或不能耐受药物副作用的患者，应及时调整治疗方式，改用放化疗及微创等治疗方法镇痛。

　　3 除了服药，这些手段也能镇痛

　　放化疗是针对肿瘤治疗的比较有效的方法，既可以治疗肿瘤本身、防止肿瘤扩散，又能减轻癌性疼痛。放化疗是放疗和化疗的总称。放疗指的是应用放射线的方式将癌细胞杀灭，化疗指的是应用化学药物将癌细胞杀灭。放化疗对癌细胞的抑制具有良好的作用，但是在摧毁癌细胞的同时，也会损害人体内好的细胞，因此放化疗的副作用及全身毒性问题不容忽视。

　　如果药物治疗和放化疗治疗效果都不理想，还可以采用微创介入治疗。微创介入治疗也被称为癌性疼痛治疗的第四阶梯。目前临床上应用较多的微创介入镇痛治疗主要有神经射频消融术和吗啡泵植入术。

　　神经射频消融技术可缓解原发及转移性骨癌痛及实体肿瘤疼痛，这种方法通过对肿瘤或神经组织进行热凝、消融，阻断痛觉传导，抑制肿瘤细胞活性及肿瘤细胞释放的神经刺激因子，实现瘤体减压、缩小、减轻疼痛的目的。

　　对于原发性肿瘤伴全身转移或非实体性肿瘤的患者，射频消融技术可能起不到很好的疼痛范围覆盖和治疗作用，鞘内吗啡泵植入术则可以有效地解决疼痛问题。鞘内吗啡泵植入术被喻为“治疗晚期癌痛的核武器”。其原理是直接在中枢神经系统蛛网膜下腔置入导管，通过导管输入吗啡类药物。这种给药方式避免了口服或肌肉注射后的全身代谢作用。传统的口服和肌肉注射类吗啡药物，经过身体的代谢之后，只有三百到五百分之一能够进入到蛛网膜下腔，真正起到镇痛作用。而蛛网膜下腔导管的鞘内给药只需要给予传统药量的三百分之一，就可以起到同等的镇痛作用。而由于药量的减少，副作用也得到了最大程度的避免。例如患者原来每天口服300mg吗啡镇痛，通过鞘内给药装置，只需要给予1mg就可以有效镇痛，解决了患者口服给药困难、副作用多的弊端。

　　近年来，医学界还有一些手段可以让癌症患者免受疼痛的困扰。对于胰腺癌、肝癌、胃肠道癌等腹部肿瘤，临床上已经广泛采用腹部神经丛毁损的方式来治疗腹部肿瘤疼痛。此外，还新出现了一种CT引导下肿瘤内粒子I125植入的方法，可进行肿瘤瘤体的局部放射治疗。这种方法通过可控制的射线剂量来达到控制疼痛的目的。但这种方法对于肿瘤的性质、病灶位置有较高的限制性。

　　4 缓解不良情绪亦有效

　　如前所述，对于癌症及癌性疼痛的治疗，目前临床上已经有多种方法，但在医学治疗的同时，我们还应该关注癌性疼痛患者的心理需求。长时间的疼痛状态会降低患者的身体机能和抗病能力，更会造成“病入膏肓”的不良心理暗示。如果患者对病情的恶化感到不安，就会有烦躁、恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独等不良情绪，这些情绪也会引起或加重疼痛。

　　对于癌症患者心理状态的变化，需要家庭、社会的关心和呵护，而不是恐惧甚至是家庭、社会隔离。目前部分医院已经成立临床关怀病房，参与科室包括肿瘤科、疼痛科、介入科、心理科等。临床关怀病房不仅能给予患者充分的医疗呵护，还能维护患者尊严，提高患者的生命质量，是目前进行癌症及癌性疼痛患者治疗的有效方式。

　　（作者：宣武医院疼痛科副主任医师 唐元章）